A atenção integral em saúde mental evidenciada pela Reforma Psiquiátrica tem comportado uma série de procedimentos técnicos que ampliam a prática para além do território da clínica tradicional e em direção da interdisciplinaridade na rede, na atenção e na gestão do cuidado. A começar pelo sujeito atendido. É cidadão, com direito à saúde, senhor da sua história, biografia e, principalmente, da história de seu sofrimento psíquico. Retirá-lo da crise, exige a articulação de inúmeras iniciativas intersetoriais, reordenantes de suas necessidades múltiplas, quer sejam de ordem afetiva (amor, família, amizade, reciprocidade, etc), material (renda, moradia, comida, trabalho, cultura, lazer, etc) e/ou clínica (psiquiátricas, psicológicas, psicossosiais, sistêmicas, etc).
Nossa experiência, em Alegrete, resultou na construção de uma rede de cuidados que, recentemente, passamos a denominar Sistema de Atenção Integral à Saúde Mental, SAIS Mental. O Sistema contempla ações em reabilitação e atenção, promoção e prevenção em saúde e saúde mental, ensino e pesquisa na construção da técnica antimanicomial. Quando necessário, internamos em hospital geral, onde temos leitos psiquiátricos, oficinas do corpo, de expressão e terapêuticas para o acolhimento do usuário em crise. Há casos, em que nossa intervenção se dá no espaço da intimidade familiar, buscando provocar a compreensão da loucura e do sofrimento psíquico, e ainda articulando os recursos singulares existentes no ambiente da família e da comunidade.
O acompanhamento terapêutico domiciliar e hospitalar são ferramentas importantes na consolidação prática das redes de cuidados. Muitas vezes, os “vizinhos” se inserem na intervenção da crise, entre eles a igreja, o pastor, a escola e o professor. Em todos os casos, a superação do sofrimento passa por construir a cidadania, o direito à saúde, a solidariedade, a convivência e a defesa da vida.
Diálogo com o Município
A constituição de Alegrete como território de cuidado em saúde mental, implicou na construção de muitos espaços de diálogo. O período do final da década de 80 era propício, a luta pela “municipalização da saúde”, prosseguia o processo de democratização política na América latina e convocava para um novo cenário, o de transformar a recessão, a deterioração das condições de vida, a precariedade do mundo do trabalho, a agudização dos problemas sociais e os parcos orçamentos para políticas sociais, herança dos governos autoritários e militares. Enquanto a sociedade discutia a precarização do estado em que vivíamos, o movimento da reforma sanitária convocava para a constituição de uma política de saúde com cidadania e consciência sanitária (Fagundes, 2006).
O nosso sonho sempre foi o de construir o protagonismo municipal nas ações em saúde e saúde mental. Nosso município ingressou, entre os primeiros, a assinar o documento pela municipalização da saúde, no Rio Grande do Sul. E a saúde mental coletiva foi e é importante ferramenta, no que hoje consideramos como o SUS que dá certo.
O princípio de ser continente da dor e do sofrimento das pessoas e construir uma rede de cuidados para transformar essa dor em projetos de vida e de futuro, fez com que utilizássemos recursos humanos, culturais, materiais e financeiros disponíveis na saúde local. Nos primeiros anos o orçamento para a política de saúde mental, era o do Orçamento Público Municipal, mais tarde no final da década de 90 e início do novo milênio, recebemos investimentos estaduais e federais, para a área de saúde mental. Cabe aqui registrar, que a política da reforma psiquiátrica( Lei 9716/92) no Rio Grande do Sul, teve apoio dos municípios, desde sua implementação e enquanto política do governo estadual (1998) veio reacender o espírito “mentaleiro”, da militância sócio-política, por inclusão e cidadania entre as políticas públicas. Este cenário se
confirmou, quando em 2001, aprovamos a Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei 10.216), em nível nacional, aprofundada em 2004 1.
A primeira equipe de saúde mental, em Alegrete, fora composta por técnicos vinculados ao Município, Estado e União. Naquela época (1989), era muito difícil unir técnicos oriundos de diferentes esferas de governo. A saúde mental fez e foi o primeiro passo da municipalização dos recursos humanos para o SUS, concretizada no próximo período.
Juntamente com Bagé, São Lourenço do Sul, Santo Augusto, Nova Prata, Passo Fundo, Carazinho, Três de maio, Novo Hamburgo, Porto Alegre, Pelotas, Santa Maria, Osório, Palmares, Nova Petrópolis, São Marcos, Santa Cruz, São Francisco de Assis e Santiago, Alegrete colocou-se entre os primeiros municípios do estado a tomarem a iniciativa de criar serviços locais de saúde mental. Hoje a partir da experiência com estes primeiros, com modificações no financiamento federal e na política estadual de saúde, outros municípios também estão criando serviços municipais de saúde mental visando atenção qualificada e cidadã.
Nestes 18 anos de afirmação da vida, nossa experiência em Alegrete, viveu vários momentos de transformações dos modos de cuidar e de gerenciar este cuidado. A primeira delas refere-se ao conceito que adotamos para trabalhar a saúde mental:
(...) “processo construtor de sujeitos sociais desencadeadores de transformações nos modos de pensar, sentir e fazer políticas, ciências e gestões no cotidiano das estruturas de mediação da sociedade, extinguindo e substituindo as práticas tradicionais por outras capazes para a criação de projetos de vida (Fagundes, 1993)”.
Este conceito aponta para a saúde mental como um processo coletivo, importante, na criação de subjetividade e protagonismo na tomada de decisão sobre o estado de saúde e condições de vida. Falamos de um sujeito, que além de se construir cidadão, vive em um município e é convocado a reinventar as instituições para transformá-las em lugares de prazer, vida sonhos, projetos de futuro, isto é, lugares de inclusão social.
Nos últimos anos do último milênio, a sociedade construiu instituições com a lógica da massificação da identidade e, expulsaram o diferente e as diferenças, desresponsabilizando os sujeitos de sua função social, fruto da concepção autoritária de estado.
A esse processo coletivo que criamos, com profunda raiz no movimento social, chamamos de diálogo com o município (Fabrício e Salbego, 1995), trata-se de um tríplice rompimento: com o silêncio, sobre os aspectos que fazem adoecer por que causam sofrimento psíquico; com a vergonha, por que tem a ver com os aspectos de organização da sociedade para lidar com a loucura e o sofrimento. Em nossa experiência de apoio à criação de serviços nos municípios da região, identificamos uma série de inovações tecnológicas, que eram dispensadas e que evitavam internações psiquiátricas em manicômios, onde os atores, não se julgavam potentes na resolução local, pois não se sentiam responsabilizados. Durante anos a psiquiatria construiu competência, somente, para os do campo “psi” (médico, enfermeira, psicóloga, entre outros). É desta época, a criação da camiseta “Viver e não ter a vergonha de ser feliz!” (Gonzaguinha, 1982) que coloridas, provocaram o diálogo criativo que cumpre a função de produzir saídas para a loucura (Salbego, 2004). E com o medo que implicou em trazer à roda, os aspectos de singularidade de cada caso e responsabilizar a sociedade em sua produção. A sociedade tem medo do que não conhece, e por desconhecer, rejeita e exclui.
1 Em 2004, aprofundamos a reforma psiquiátrica com diretrizes de qualificação, não só orçamentárias, mas de educação permanente em saúde mental, foram 30 mil trabalhadores dos CAPS, dos ambulatórios, das equipes de saúde mental e saúde da família, capacitados para trabalhar a saúde mental na atenção básica. Época em que o Brasil amplia sua rede de atenção psicossocial, para 882 CAPS e elabora políticas como: o programa de volta para casa beneficiando 2,4 mil egressos de hospitais com ajuda financeira às famílias, o programa de geração de renda para os usuários dos serviços de saúde mental, 237 projetos em todo os estados brasileiros os serviços residenciais terapêuticos para 480 módulos, inclui a atenção qualificada e especializada, aos usuários de álcool e drogas, com estratégias de redução de danos e, à população jnfanto-juvenil, criando o Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto Juvenil e os projetos de moradias assistidas (MS, 2006).
Revelar os diferentes sentidos, do louco e da loucura, em sua dimensão cultural tem sido transformador dos espaços institucionais.
Romper com o medo, a vergonha e o silêncio tem sido um processo dialógico, nos diferentes espaços de subjetivação: individual, coletivo, institucional e cultural (Fagundes, 2006). Em muitos momentos nossos usuários, diziam que participar de grupos de convivência e oficinas de saúde mental era desencorajador, na medida em que tinham que assumir uma série de vivências, que não comportam a escuta coletivas. Quando experimentavam o espaço do coletivo, a solidariedade e o compartilhamento destas vivências lhe davam a dimensão de que o sofrimento poderia ser substituído. Da mesma forma quando intervínhamos em praça pública, nas semanas da mulher, contra a violência doméstica, sentíamos que o povo animava-se a buscar saídas coletivas e a revelar as intimidades do agressor.
A Gestão do Cuidado
A reforma psiquiátrica em Alegrete ocupou-se de instituir a saúde mental como política publica, a exemplo do RS e do Brasil. A Lei 2662/96 (Ferrari e Mulazzani, 1993) dispõe sobre a política municipal, nos termos da atenção integral, como princípio fundantamental do cuidado em liberdade e para as necessidades singulares das pessoas. A integralidade assistencial pressupõe: ações de atenção e reabilitação; promoção e prevenção; ensino e pesquisa e intercâmbios para a construção de redes de cooperação e solidariedade.
Do ambulatório, de 1989, construímos serviços de atenção integrais, hoje conhecidos como CAPS II(1992), CAPS i (2004) e na Santa Casa de Caridade-leitos psiquiátricos (1992) e Oficina de Expressão (2005). Ocupados em gestionar o cuidado, no território onde o sujeito está inserido, os dispositivos de cuidados tem sido, até hoje, as oficinas terapêuticas e de expressão, as de cuidados com o corpo, com a voz e capoeira, as consultas, os grupo de convivência, o acompanhamento terapêutico domiciliar e hospitalar, a oficina pedagógica, de pintura, o mutirão para a construção de casas, para a limpeza de pátios e jardins, as oficinas de horta e jardinagem, de canto, de teatro, de saúde mental coletiva e o serviço de desenvolvimento infantil.
Além destes serviços criamos a Qorpo-Santo Cooperativa e a Associação dos Usuários, Familiares e Militantes da Saúde Mental/AUFMSMA (1998) e O Centro de Atenção ao Dependente Químico/CADEQ (2000), futuro CAPS AD. O Serviço Residencial Terapêutico (2004) criado para os portadores de sofrimento psíquico egressos dos hospitais psiquiátricos, que juntamente com o Programa de volta pra casa e as Moradias Assistidas (2005), tem modificado a história de internações psiquiátricas eternas, abandonos e exclusão da loucura.
Na gestão do cuidado, gestão e atenção não se separam (Documento Base da PNH, 2006), portanto a construção de espaços coletivos e a constituição de sujeitos com capacidade de intervenção e análise fortalecem o sujeito e a democracia institucional, gerando protagonismos e política nos territórios (Campos, 2005). Por isso, garantir aos usuários e sua rede social, a participação no gerenciamento, na elaboração das regras e regimentos dos dispositivos criados, tem sido fundamental para a sua autonomia e a resolutividade da atenção prestada. Entre os dispositivos de gestão do cuidado temos: a assembléia de gestão da unidade de saúde e as reuniões e apoios à rede social, em conjunto com a AUFMSMA, são exemplos do controle social sobre a gestão. As reuniões clínico-administrativa valorizam a gestão do trabalhador/cuidador em saúde mental, na construção do Projeto de Saúde da unidade e dos usuários, humanizando a gestão.
A educação permanente e a capacitação das pessoas tem sido o principal tempero de nossos SAIS Mental. Entre os dispositivos de educação permanente temos: As Rodas de Saber criadas com o objetivo de socializar e construir da técnica antimanicomial; O Apoio Matricial às escolas, comunidades religiosas, CTGs e a outros serviços da rede regional e estadual; Os Cursos e Oficinas para a alfabetização, a profissionalização (jardinagem e artesanato); as Capacitações em Saúde e Saúde Mental e de Políticas Sociais e Municipalização organizadas através da articulação com as universidades, com as prefeituras da região; O centro de Estudo
sociais e contemporâneos/CESCON e por fim, a organização do projeto que cria o Núcleo Municipal de Educação Permanente em Saúde/NUMEPS para a SMS.
Construir subjetivação no espaço cultural exige que o diálogo com o município ganhe as praças e as ruas. O trabalho de mobilização popular, do Núcleo Alegretense do Fórum Gaúcho de Saúde Mental (1992), dos CAPS, Serviço Residencial Terapêutico, Serviço de Saúde Mental da Santa Casa e CADEQ, têm como dispositivos de mobilização cultural: matérias para jornais, revistas e TV, programas de rádio, Boletim Biruta para direcionar os ventos da Saúde Mental Coletiva, feiras da Saúde, Semana Municipal da Saúde Mental-18 de maio, palestra comunitária, brechós e briques, grupo de auto-ajuda de controle do peso e da obesidade e reunião do Amor Exigente, Festas, passeios, viagens, piqueniques, excursões, Saúde Mental na Atenção Básica, grupo de Teatro Adolescer na Sala de Teatro Mensageiros, fortalecendo a parceria com a cultura local.
O SAIS Mental
Nestas já quase duas décadas, evoluímos de um serviço de atenção integral, para um sistema, composto por vários espaços de interlocução permanente em saúde mental, com os setores das políticas sociais, principalmente, aqueles ligados à saúde, à educação, à cultura, à assistência social e à justiça. Uma rede malha que integraliza ações de atenção, reabilitação, promoção de saúde, ensino e pesquisa voltados ao objetivo de desinstitucionalizar a loucura, produzir saúde e saúde mental, construir subjetividade e novos sentidos para a vida singular e coletiva.
A este sistema nominamos de Sistema de Atenção Integral à Saúde Mental-SAIS Mental-(a idéia da sigla traz consigo um componente histórico-cultural, o das charqueadas, ciclo econômico da metade final do século XIX, na metade sul do Rio Grande do Sul e, que à época, foi gerador de desenvolvimento econômico para a região). Para nós, “São iniciativas e intercâmbios que requerem intervenções nos diferentes espaços de construção da subjetividade, da cidadania, em determinado território, com a função de articular esforços, conexões para uma competente aliança, que dê sentido e transforme o sofrimento psíquico provocado nas trocas sociais (Judete Ferrari, 2005)”.
Estas iniciativas e intercâmbios fundamentam-se nas diretrizes de descentralização da atenção, de interdisciplinariedade, intersetorialidade, humanização da gestão e controle social. O SAIS tem como atribuições:
* Coordenar e integrar as ações e serviços municipais de saúde mental;
* Definir prioridades estratégicas em saúde mental coletiva;
* Regulamentar, controlar, fiscalizar qualquer tipo de atividade e serviço que comporte risco à saúde mental dos sujeitos e da coletividade, sejam públicos e/ou privados;
* Fomentar pesquisa, o ensino e a capacitação das pessoas para o gerenciamento de ações de atenção integral à saúde mental na área das políticas públicas;
* Fomentar as ações voltadas à promoção de saúde mental coletiva;
* Realizar ações de vigilância epidemiológico-social;
* Fomentar a participação da comunidade, dos movimentos sociais, da reforma psiquiátrica, garantindo complementaridade do sistema.
O sistema SAIS Mental contempla e articula os diferentes dispositivos de cuidados: CAPS, Serviço Residencial Terapêutico, Serviço de Saúde Mental da Santa Casa, as Unidades Básicas de Saúde, ACS e ESF, mas não deve se restringir somente a estes espaços. Nestes 22 anos, nossa história tem mostrado que, o território continente do sofrimento psíquico, têm sido as articulações que fizemos para além da rede pública municipal, elas têm se ampliado aos movimentos, que essa mesma sociedade cria para enfrentá-lo, como por exemplo, os Grupos de Auto-Ajuda para enfrentar o alcoolismo e controlar o peso e as iniciativas privadas na área de saúde mental e drogas, que também se constituem “nós” nessa rede e sua regulação passa pelo
sistema. Um sistema pressupõe coerência, a nossa tem sido a do diálogo com o município e a implicação dos diferentes atores em um movimento continente.
Os movimentos, a roda e as redes de trabalho afetivas
Esse processo de território continente, de construção de redes de trabalho afetivas (Teixeira, 2006) e comprometidas com a superação da sociedade de exclusão, tem-nos levado a participar da discussão e elaboração de emendas para Orçamento Público Municipal, desde 1997, através de Audiências Públicas, junto a Câmara de Vereadores. Nessa época, também ajudamos a constituir a Moradia Transitória para crianças em situação de risco e de rua. A partir de 1998 temos participado da coordenação das Semanas Municipais da Mulher com várias instituições. Atrizes sociais com quem lutamos pela construção de uma Casa de Acolhida para mulheres vítimas de violência e que até hoje, gestionamos junto ao poder público municipal.
Entre 1999 e 2000 a parceria com as iniciativas que criavam a Universidade Estadual do Rio Grande do Sul nos levou a defender, nas assembléias do Orçamento Participativo Estadual, a criação da UERGS. E no ano de 2005, mobilizamos para ato regional, para a constituição da Universidade Federal do Pampa.
Também ajudamos a constituir serviços nos municípios da fronteira oeste, formando uma grande parceria entre os gestores, as equipes, os movimentos da reforma psiquiátrica, os usuários e familiares.
As Semanas dos Direitos Humanos têm sido espaço de mobilização para uma sociedade sem exclusões. Acolhemos o chamado da Escola Cidadã e da Comissão de DH da Câmara de Vereadores, para alertar nosso povo contra os abusos aos direitos humanos, num movimento pedagógico e ecologicamente vivo.
Na nossa história, os movimentos para implicar os sujeitos, para mudarem a si, o entorno e as instituições, em um pacto pela vida e pela saúde são essenciais. O Fórum Municipal de Proteção Integral Infanto-juvenil (Lei 3888/2006) vem nessa direção, a do biopoder, da intensificação da vida, da criatividade, da defesa e proteção de nossas crianças e jovens. Tem como objetivo a construção de pactos, entre as organizações, entidades e instituições governamentais ou da sociedade civil, instituídos através de indicadores e metas em consonância com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (Declaração do Milênio das Nações Unidas, 2000) e incorporando instrumentos de proteção dos direitos humanos e da população infanto-juvenil. Entre as metas temos discutido, aquelas que se aproximam do campo das políticas sociais: combater a mortalidade infantil, enfrentar a violência sexual, o desemprego e a informalidade infanto-juvenil, combater o trabalho infantil, assegurar saúde e saúde mental para essa população, deter a propagação do vírus do HIV/Aids.
A roda não foi inventada por nós. Como diz Gastão Wagner Campos é instrumento para movimentar a sociedade na organização de novos espaços, rodando sempre numa ciranda capaz de contribuir em defesa da vida, construindo esperança e futuro.
